□ 首席记者 姚常房
近日，国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药局、国家疾控局决定联合在全国开展紧密型城市医疗集团建设试点，并发布《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，同时推出紧密型城市医疗集团建设评判标准。这标志着全国紧密型城市医疗集团建设试点拉开大幕，一场在市级层面盘活存量、优化增量、实现医疗服务连续性的实践开始走向更深处。
从试点到“紧密型”试点
紧密型城市医疗集团并非新概念。在2019年5月，城市医联体建设试点工作就已启动，以期逐步实现城市医联体网格化布局管理。2020年8月1日起施行的《医疗联合体管理办法（试行）》，明确了城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网4种模式具体应该怎么建；同时，给出了城市医疗集团的概念，即设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等组成的组织，形成资源共享、分工协作的管理模式。
面对新冠疫情，城市医疗集团充分发挥在构建分级诊疗服务网络方面的作用。各地纷纷统筹医疗资源，规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格，通过已有或者新设城市医疗集团等将辖区内居民纳入管理，畅通双向转诊机制，实现了医疗资源最大程度的同质化管理。
建立紧密型医联体的目的，正是实现医疗服务的同质化管理。人口密度高、流动性大的城市，迫切需要将城市医疗集团进一步紧密化。此次，国家层面发布的紧密型城市医疗集团建设评判标准，从责权协同、资源协同、业务协同、机制协同4个维度，明确了15项评判紧密型城市医疗集团的具体标准。这为逐步建立不同级别类别医疗卫生机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以人民健康为中心转变提供了现实路径和遵循。
近年来，不少地方在城市医疗集团上进行了“紧密型”的深度实践与探索。比如，广东省深圳市发布的《深圳经济特区健康条例》明确，以行政区、管理区或者若干街道为服务区域，由1家区属综合医院或代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、社康机构等为成员，组建紧密型城市医疗集团。目前，该市已组建运营19家基层医疗集团，实现各区全覆盖。浙江省湖州市通过整合市、区两级医疗卫生资源，在2019年组建湖州市中心医院医疗保健集团和湖州市第一人民医院医疗保健集团，探索以城市医疗集团为抓手的一体化模式。
“紧密”起来才能走得更远
事实证明，只有真正实现服务、责任、利益、管理的共同体，城市医疗集团才能紧密起来，才能走得更远。
“城市医疗集团建设的最大问题是‘不紧密’。”深圳市罗湖区罗湖医院集团党委书记、院长孙喜琢表示，不紧密的医联体形式大于内容，发挥不了作用。罗湖区建设紧密型城市医疗集团的探索开始得比较早，也比较彻底。2015年8月，罗湖区将区属医院和区属社康服务中心整合，形成紧密型一体化的罗湖医院集团；经过2年时间的改革，确定了唯一法人代表的形式，并成立六大管理中心和六大资源共享中心；而后，资源共享中心由基础科室逐步向临床方向扩大，现在已形成影像中心、检验中心、口腔中心、妇产中心、骨伤中心等14个资源共享中心。
浙江省湖州市也从一开始就直奔“紧密”二字而去。湖州市最初参照县域医共体“一盘棋”“一家人”“一本账”的改革思路，对成员单位人财物、功能职责进行整合，牵头医院与各成员单位实行唯一法定代表人制度，通过行政管理扁平化、业务管理垂直化、专业标准同质化、文化氛围同源化，推动业务融合、医防融合、全专联合、慢病一体等。市与区之间就城市医疗集团建设形成了广泛共识，湖州市政府办公室专门下发《湖州市城市医疗卫生服务共同体建设实施方案》，明确建立由市政府主要领导任主任、市政府分管领导任常务副主任、区政府主要领导任副主任的湖州市城市医共体建设管理委员会，作为集团的最高决策机构，统筹规划建设、投入保障、项目实施和考核监管等重大事项。
在新冠疫情面前，团结的力量集中体现在了紧密型的城市医疗集团上。湖州市近800家公立医疗机构建立了新冠病毒感染者四级诊疗网络（即市级医院、区县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站4个层级），以及以医共体、医联体为基本单元的健康管理责任网络。
“湖州市所有床位全部统一管理，各级医疗机构全部打通，患者按照病情轻重分层分级救治，在有效分流患者的同时，优化了资源利用。”浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处处长付铁红说。
孙喜琢有一个体会：“紧密型城市医疗集团一定要以健康为中心。”也正是因为这个坚持，罗湖区居民的健康素养水平从2016年的13.57%提高至2021年的54.99%，恶性肿瘤死亡年龄从2015年的62.08岁提升至2021年的66.34岁。
深圳市卫生健康委体改处有关负责同志表示，深圳城市医疗集团以“院办院管”为核心，以医院与社康机构融合发展、医疗与预防融合发展、全科与专科协同服务为抓手，推进社康机构集团化运作、标准建设、规范化运营，建立“医院—社康”在行政管理、业务管理和资源配置等方面一体化运营的集团模式，集团医院与所属社康中心形成管理共同体、服务共同体、责任共同体和利益共同体。
有个普遍困惑和担心是，转向以健康为中心，学科是否能继续发展。对此，孙喜琢表示，罗湖医院集团发展的战略思维是社区带医院，基础带临床，专病带专科。如果能把共享中心、资源整合做好，医院的发展可能会驶入另一个赛道，发展得更快。
“以前，罗湖没有三甲医院，现在区域内已经有2家了。”孙喜琢高兴地说，集团成立以来，科研工作成果也很丰硕，至今已主持国家重点研发计划2项、参与国家重点研发计划6项、主持国家自然科学基金46项。
孙喜琢也坦言，以健康为中心的医疗改革，实现健康产出或收到明显健康效果需要一定的时间，可能是5年、10年、15年，甚至更长时间，这要求政策制定者、改革者既能恒久发力，又要有耐心，能够包容。
瞄准共同目标求同存异
相较于县域医共体，城市医疗集团想要真正实现紧密型，建设难度更大，需要处理的问题比医共体多。“因为人、财、事、物分属市、区两级政府，要想实现真正的紧密，运作体系需要重新构架，利益格局需要重新调整，权责关系也需要重新界定。”付铁红说。
浙江省湖州市卫生健康委副主任胡小军举例说，城市医疗集团中的编制属于市、区两级政府，财政投入也属于两级政府；从法律法规的责任角度来讲，也是两级政府。所以，湖州市当时坚持“四个不变五个转变”的模式。比如，体制上、法律上不能变的东西，不去改变。围绕老百姓得到连续、便捷、优质的医疗服务这一目标求同存异。在他看来，思想认识问题是紧密型城市医疗集团建设的难点和关键点。
“虽然遇到了很多具体困难，但是每一次，大家都瞄准着一个共同目标，站在如何更好为老百姓服务的角度，坐下来商量具体解决方案，很多问题就迎刃而解了。历经几年磨合，总体上还是比较成功的。”胡小军说。
罗湖区经过几年探索发现，仅有“三医联动”是不够的，还需要有政府各个部门及自己健康的第一责任人——居民的共同配合，需要全社会的努力。
孙喜琢呼吁，以健康为中心的城市紧密型医联体建设需要政策的进一步支持。他表示，像罗湖医院集团这样有唯一法人代表的紧密型医院集团国内并不多。在目前我国的三级医疗卫生服务体系中，医院集团是新生事物，并没有相关政策与之配套。比如，罗湖医院集团下属的各资源共享中心能否直接划归到集团各个医院，在各医院参加相关评审、评价等，这些还没有配套的法律法规作依据，这也为学科发展带来困难。
健全城市医疗集团保障机制，要推进医保支付方式改革。各方普遍认为，最核心的措施就是以医联体为单元，以按人头为主实行医保总额打包付费，建立结余留用、超支合理分担机制。结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇，引导医联体规范诊疗行为。深圳市在医保引导方面，集团推行医保基金“总额管理、结余留用”制度，超过1000万名基本医疗保险参保人实行社区首诊，实行按人头包干；参保人到社康机构就诊由统筹基金报销 30%；高血压、糖尿病等8类慢性病患者到社康机构取药“打五折”，签订家庭医生服务协议“打二折”。
孙喜琢思考得很多也很远：虽然罗湖的医疗机构整合非常彻底，但还是不够，医院还是传统的存在形式，目前只是将其放在一起进行资源共享，完全融合成一体还需要进一步深化改革；在紧密型医联体中，如何更好地发挥全科医生的作用，也需要继续探索。
