如何解决基层动力不足、活力不够的问题，让财政投入产生更大的绩效？2015年，浙江省找到了改革的新引擎，通过启动基层医疗卫生机构补偿机制改革，构建政府“保一块、买一块”的新机制，将“包揽兜底”切换成“购买服务”。近日，健康报社调研团队赴浙江省嵊州市、海盐县多家基层医疗卫生机构实地探访，并与浙江省卫生健康委、省财政厅等部门相关负责人深度对话，感受到了补偿机制改革给基层带来的勃勃生机。
□ 首席记者 姚常房
钱投下去不能没个响
从2016年开始，浙江省嵊州市四明村村医张朝民比以前更加忙碌了。他每天早上7时不到开始接诊，下午四五时背上出诊药箱上门随访，晚上7时左右回家。“以前还能兼顾农活，现在全职做村医，时间都不够用。”作为村医中为数不多的主治医师，50岁的张朝民在村子里很受村民认可，自己也很有成就感。忙碌的工作带来了丰厚的回报。除了常规的财政专项补助外，张朝民基本医疗卫生服务的收入从2016年的6万多元增长到2018年的9万多元。
与此同时，负责对四明村卫生室进行紧密型一体化管理的嵊州市浦口街道社区卫生服务中心迎来了大踏步地发展。该中心主任朱圣扬介绍，中心门急诊人次从改革前的13万人次，增长到2018年的18.5万余人次，增幅达40%以上。在岗职工人均工资从改革前的8.97万元，增长到2018年的14.11万元。
这样的面貌，与改革之前形成了鲜明对比。2015年之前，张朝民每年得到的基本药物零差率补助是固定的2.5万元，“干多干少都一样”。
浙江省卫生健康委主任张平说，2010年基层医疗卫生机构开始分批实施基本药物制度后，财政部门加大了基建设备方面的投入力度，但问题很快浮出水面：重保障、轻激励，甚至出现一种怪象——服务能力强的，业务收入越高，获得的财政补助反而越少。嵊州市卫生健康局局长宋建平直言：“有了财政兜着，基层吃不饱也饿不坏，很多人懒得去考虑如何提升服务水平。”
这种状况让浙江省财政厅的相关负责同志坐不住了。“民生事业依靠财政投入大幅增长的做法将难以持续，迫切需要通过机制改革提高财政投入绩效和民生事业供给质量。”浙江省财政厅副厅长沈磊说，“从重投入向重绩效转变，已经成为财政部门的共识。”
凭本事“赚当量”赢绩效
财政要绩效，卫生要发展。浙江省卫生健康部门和财政部门在转变补偿方式、提升基层能力上一拍即合。浙江省卫生健康委副主任曹启峰说，2015年12月，浙江省财政厅、省卫生计生委联合发布《关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见》，选择海盐、嵊州、义乌、江山4个县（市）开展试点。这个文件明确了对基层的补偿渠道，即建设发展等非经常性支出主要由财政专项安排；日常运行等经常性支出主要通过提供基本医疗卫生服务，由政府或医保（个人）按标准付费购买。通俗地说，就是“政府‘保一块，买一块’”。
为了把买的“内容”算得更精准，浙江省卫生健康委基层处和财政厅社保处在吸收各地经验的基础上，设计出了基本服务项目标化工作当量参考标准。“标化当量，即将每一项工作以指标的形式进行精准量化，并用指标进行了质量控制。”浙江省卫生健康委基层处处长胡玲举例说，“省级层面将门诊15分钟设定为一个标准工作当量，各地可以因地制宜，制定个性化当量标准。”
2016年，通过提供优质服务，赚取了更多当量，张朝民的收入从6万元增加到9万元。嵊州市卫生健康局副局长郑杭燕说：“对考核优秀的基层机构，绩效总额上浮50%，良好的上浮30%，合格的上浮20%，最高可以上浮70%。鼓励医务人员和基层医疗机构多干活、干好活，正是‘保一块，买一块’的初衷。”
改革过程中，卫生健康部门一直力保财政投入不减少，同时基层可以通过增加服务数量、提高质量和效率，争取更多的购买资金。也就是说，不仅改变了分配蛋糕的方式，蛋糕本身也做大了。“每年财政拨款比改革前多了600万元～700万元，2018年财政拨款得到2200万元。”嵊州市甘霖镇中心卫生院院长彭仁祥说。在沈磊看来，“保一块”是考虑到基层是卫生资源配置的“洼地”，在讲效率的同时必须兼顾好公平；“买一块”则是让基层放开手脚，“凭本事吃饭”。
放眼4个试点地区，2016年～2018年，纳入改革范围的资金有13.8亿元。在资金结构上，“保一块”占到45%，其余55%的资金全部通过购买获得。“投入之后，效率高不高是财政最关心的。对于绩效明显的项目，财政就算‘吃紧’也愿意投。”嵊州市财政局社保科科长鲍方垒说。4年下来，4个试点县（市）尝到了改革的甜头。
2018年，海盐县医务人员年平均薪酬达到14万元，较改革前增长25%；整个嵊州市，村医来自财政的收入比改革前增加了约两万元。“财政充分发挥了四两拨千斤的作用。”绍兴市卫生健康委基层处处长王宇锋深有感触地说，“以前，卫生院院长日子过得很舒服，没有发展提升的想法；改革后，不少院长把学科建设挂在嘴边，主动提出要向二级乙等医院发展。农村订单定向生的分数也明显提升，都达到一本分数线了，从侧面说明了村医门槛的提高。”
据了解，2018年，基层医疗卫生机构补偿机制改革覆盖到浙江的37个县（市、区）；今年年底，将推广到所有市县。
“买卖”双方都明明白白
“买比拨好。”浙江省财政厅社会保障处副处长陈志远，道出了自己的体会。“买”，双方按契约办事，社会办的医疗机构也可以纳入；“拨”意味着财政兜着，容易造成基层机构有依赖，投入绩效低。尽管卫生健康部门和财政部门在一些具体问题上难免有分歧，但经过这4年的运行，“两家坚定地认为改革的方向是对的”。
2016年～2018年，4个试点县（市）共对7.6亿财政资金采取标化工作当量法购买，其中基本公共卫生平均占70%，基本医疗占30%。“虽然基本医疗是由医保（个人）购买，但是现阶段还有部分收费价格补偿不足的基本医疗服务项目，因此以政府购买加以体现。”胡玲说。
截至目前，该省89个县（市、区）完成当量测算的已有73个。在沈磊看来，通过建立以标化工作当量购买服务为核心的财政资金分配办法，服务的标准要求和计算的依据办法完全公开、透明，可以形成基层医疗卫生机构之间相互竞争、能者多得的市场机制，挖出基层的潜力。曹启峰介绍，2018年，4个试点县（市）基层医疗机构工作当量总数1928，同比增长7.11%；在岗职工平均工作当量3727，同比增长6.38%；总收入21亿元，同比增长15%。采访中，海盐县武源街道卫生服务中心主任潘群飞给记者展示了一沓足足23页的该社区责任医生基本医疗、公共卫生服务项目工作数量当量法计算表，涵盖了300多项当量量化指标。
“当量还能作为抓手，促进资源科学配置。”张平一语道破当量的本质。“2018年的当量分析发现，心电B超室半个人就够了。而检验科1个人根本忙不过来。”于是，潘群飞将心电B超室协调出的人手派往了检验科。“现在每年人员都会变动，因为通过计算年度人均工作当量，很容易发现问题，从而动态调整岗位人员，而且大家对调整心服口服。”潘群飞说。
