□首席记者 刘志勇
加强社区和门诊患者的血糖管理，减少因糖尿病及其并发症导致的住院治疗，是有效控制糖尿病疾病负担的重要因素。此外，住院患者的血糖管理同样不容忽视，这不仅关系到医院的资源使用效率，而且事关医疗质量和安全。遗憾的是，我国医疗机构的院内血糖管理同样不尽如人意。
一件很重要却没有做的事
“已有多个针对住院患者的回顾性观察研究证实，高血糖会明显延长住院时间、增加死亡率。”厦门大学附属第一医院医务部主任许中说，有研究显示，在围手术期患者中，血糖每升高1毫摩尔/升，病死率约增加19%；术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖，术后死亡率较正常人群高18倍；术前已确诊糖尿病患者，术后死亡率也高出2倍多。
许中表示，在所有患糖尿病的住院患者中，大约只有15%因治疗糖尿病及其并发症而收治在内分泌科，更多患者住院并不是因为治疗糖尿病。复旦大学附属中山医院医务处处长孙湛介绍，该院在2016年开展了一次全院血糖调查，结果发现，在非糖尿病住院患者中，糖代谢异常检出率达45.7%，其中糖尿病检出率为16.5%，糖调节受损检出率为29.2%；60岁以上患者中糖代谢异常者占比高达55.3%。
专家表示，临床工作中，非内分泌专科的医护人员，往往缺乏系统的糖尿病专科知识和技能，诊疗流程不规范，对血糖管理重视不足，从而容易导致严重的临床后果。2017年，中华医学会发布的《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》指出，住院患者高血糖若不规范处理，可能会加重病情，造成不良结局，尤其是急危重症患者；医院应发挥多学科合作和支持的优势，更好控制住院患者血糖和改善病情。
2019年，一医学专业网站发起一项关于院内血糖管理的线上问卷调查。结果显示，有88%的医生认为院内血糖管理对患者非常有益；但有42%的医生表示，自己所在医院并没有计划推行院内血糖管理，所在医院“准备或已经推行”的医生仅占31%。
“院内血糖管理是反映医院医疗质量的一个窗口，也是加强医院质量控制的一个抓手。”孙湛说，从提升全院医疗质量管理的角度考虑，理应引起医院的重视与支持，建立院内血糖管理制度和正式的组织形式。
信息化让问题不再是问题
大多数医院目前仍在沿用的、传统的院内血糖管理模式下，非内分泌科高血糖入院患者，一般都会请内分泌科医生会诊，会诊步骤繁琐、时间长，需要在患者床旁的医疗表格和医疗病历中手工记录血糖数据，而手工记录的数据无法高效展示血糖趋势，可能导致无法及时采取针对高、低血糖的治疗措施。许中表示，这种“会诊式”的血糖控制模式效率低、差错多，且只能针对一时的血糖异常，最终的结果就是导致患者住院时间长、费用高、并发症多。
“此前的院内血糖管理，采取纯手工记录和数据管理，容易出现错抄、漏抄现象，而且血糖数据与患者、操作人员难以实现精准匹配，全员数据收集和分析十分困难，没有标准化、规范化的院内血糖管理路径和数据，让临床研究举步维艰。”孙湛指出，血糖监测工具的落后、工作量繁重，让非内分泌科医护人员对血糖监测有抵触情绪，继而会对患者住院期间血糖升高引起的风险认识不足。
近年来，随着电子病历、住院患者管理系统、血糖信息化管理系统、智能血糖仪等信息化技术和设备的普及，为院内血糖信息化管理提供了重要基础和支撑。但毫无疑问，开展全院血糖信息化管理，首先意味着投入和支出。
在前述线上问卷调查中，推行院内血糖管理的关键阻碍，医生认为最主要的4个原因包括缺乏成熟的院内血糖管理联网系统、担心非内分泌科室配合度不高、担心增加内分泌科医生工作量以及暂时未能获得医院上级支持。其中，联网系统作为硬性技术基础，是制约推行院内血糖管理工作的首要难题，而暂无计划开展此项工作的医院则还会明显受限于上级领导及其他科室的支持不足。
“院内开花院外香”价值更大
在院内血糖信息化管理工具的支持下，复旦大学附属中山医院在2016年年底，由医务处牵头、内分泌科主导、护理部支持、全院多科室合作，建立了血糖管理小组，以品管圈的形式，逐步推动开展覆盖全院44个临床科室的院内血糖管理工作。
孙湛介绍，在这一组织架构下，内分泌科为全院提供专业技术支持；网络中心和设备科、检验科共同完成临床检验、信息联网方面的工作；医务处、护理部培训全院医生护士，确保每个病房、每个班次至少有一位能够正确操作血糖监测设备的护士。同时，医院制订了异常血糖标准化处理流程，设置各科血糖异常报警范围、联动报警系统，实现实时监测、实时报告、实时处理。“真正实现院内血糖的同质化管理，用了将近一年时间。”孙湛说，开展院内血糖管理后，全院住院患者的血糖达标率、低血糖发生率等指标，均有了明显改善。
厦大一附院同样建立了完善的院内血糖信息化管理机制和多专科一体化糖尿病管理团队。许中介绍，对于非内分泌科新入院患者，责任护士评估发现血糖异常或为糖尿病患者，及时报告主管医生，在信息系统内为患者建立血糖管理档案，主管医生通过信息系统申请会诊。会诊申请和应答，全部通过信息系统实现，内分泌科值班医师打开 HIS系统内的“会诊管理”，即可看到全院的申请会诊信息及每一位患者的详细资料。住院期间，内分泌医师、专科护士每天进行各科室查房，根据患者的血糖记录及时调整治疗方案。
许中指出，通过规范开展院内血糖管理，糖尿病患者的感染率、死亡率明显降低，平均住院日缩短、床位周转率加快，为医院减少了大量医保支出，还依靠血糖管理服务为医院带来了一定的医疗服务性收入，“在提高医疗质量的同时，改善了医院的收入结构”。
在院内血糖管理达到一定规范化水平后，还可以在院外产生更大的溢出效应。复旦大学附属中山医院已逐步将血糖管理扩展至包括3个分院的紧密型医联体，建立了糖尿病患者分级诊疗转诊标准和流程，实现了医联体糖尿病一体化管理。厦大一附院作为厦门市糖尿病防治指导中心，在高血糖患者出院后，也会为其制订院外治疗方案和门诊随访方案，通过电话与互联网相结合的随访方式，在3个月至1年的时间内，指导患者的血糖监测和控制。
