□ 龚晓红
近期，国家卫生健康委办公厅印发《关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》，着重强调二级及以上医疗机构要积极探索构建完备的不良事件监测和报告体系。
结合《通知》内容，笔者认为，为实现不断提升医疗质量、保障患者安全与权益的目标，一些具体工作有待进一步细化：
构建完备的不良事件管理机制。
一是优化报告流程与内容。修订并完善不良事件的报告流程与标准，引导医务人员明晰不良事件的报告范畴及方式。鼓励主动报告，借报告之力防范潜在问题与风险，杜绝重大事故发生，维护患者权益。
二是加强培训与教育。组建院科两级医疗质量不良事件工作专班，采用专题讲座、线上授课等形式，定期为二级及以上医疗机构医务人员开展不良事件管理相关知识培训，提升其对不良事件的识别与防范能力。举行不良事件典型案例分析与讨论会，提高医务人员解决实际问题的水平。
三是确立分类与评估体系。构建科学的不良事件分类体系，依据事件性质、严重程度及影响范围进行精准分类。组织医疗机构各类质量安全管理委员会专家组，制定相应评估标准，对相关事件予以评估，建立联动机制，准确判定事件的紧急性与重要性。
持续、扎实推进改进工作。
一是深度剖析不良事件。针对发生的不良事件，组织多学科团队展开深入探究，从系统、流程、人员等多维度查找根本原因。
二是量身定制改进措施。基于原因分析，拟定切实可行的改进举措。明确责任归属，清晰界定时间节点与工作任务，确保措施得以有效施行。
三是强化监测与反馈机制。持续监测不良事件改进措施的执行情况，并进行评估。及时向医院管理层、各科室及相关人员反馈监测成果，对行之有效的措施加以巩固与推广。
打造高效的闭环管理模式。
一是提升信息化水平。推动国家医疗质量（安全）不良事件报告平台与医疗机构的医疗质量管理平台实现对接。借助信息技术搭建不良事件管理系统，推动报告、统计、分析等工作的信息化与自动化。增强数据收集、整理及分析能力，运用人工智能等提高管理效率与准确性。
二是定期回顾与总结。每季度对不良事件管理工作进行分析，每半年开展一次全面研判，促进管理质量与水平的提升。
三是增强沟通与协作。借助科室例会、职工会等，增进各科室间的交流协作，携手解决不良事件管理中暴露出的问题。积极鼓励患者、社会监督员参与不良事件管理。
（作者单位：湖北省宜昌市秭归县卫生健康局）
